邹氏治IGA 肾病经验

　　【临证经验】

　　1.针对IgA肾病的咽脾肾辨证分型标准，王钢教授首次提出将该病分为热结咽喉证、脾虚湿热证、肾虚湿瘀证三证分别施治。

　　(1)热结咽喉证

　　治法：清热利咽，凉血止血。

　　方剂：银翘散加减。

　　药用：金银花10g，连翘6g，蚤休10g，炒栀子10g，黄芩10g，仙鹤草15g，车前草15g，白茅根15g，白花蛇舌草15g等。

　　方解：金银花、连翘苦寒，清热解毒，凉散风热;黄芩苦寒，泻火解毒，清热止血;栀子清热利尿，凉血解毒，相互配合，以增清热解毒，凉血止血之功。蚤休苦微寒，利水去湿，退肿消痰;白茅根甘寒，清热利湿，凉血止血;仙鹤草苦涩平，收敛止血，补虚，以助上药清热凉血止血之功。车前草甘寒，清热利湿，凉血解毒;白花蛇舌草苦甘寒，清热解毒，利水除湿，以助清热解毒，利水消肿之效。诸药配伍，具有疏风清咽、清热利湿、凉血止血的作用。现代研究进展亦证实，金银花、黄芩、栀子三药均具有较广的抗菌谱，对流感病毒等病毒亦有抑制作用，并有抗炎及抗变态反应作用，黄芩并对肾毒性有防治作用。蚤休有广泛抗菌作用;白茅根有利尿、抗菌和止血作用;仙鹤草有明确的止血和抗菌作用。车前草有抗菌、利尿、抗炎作用;白花蛇舌草能促进辐射损伤小鼠脾细胞分泌IL-2，促进细胞免疫功能的恢复。

　　加减：如兼风热表证，应结合疏风解表，可加荆芥、防风、连翘、薄荷等辛凉解表之品。而咽喉红肿疼痛明显者，可加用山豆根、蒲公英、制僵蚕、桔梗、甘草等清利咽喉。热结咽喉证且血尿明显者，治疗中注意兼用凉血止血法。如肉眼血尿，色泽鲜红，并伴有尿频、尿急、尿痛，小便灼热者，可加用黄柏、扁蓄、瞿麦、鸭跖草、凤尾草等清利下焦湿热，并结合水牛角、大蓟、小蓟、生槐花清利凉血;如血尿不显，无明显下焦湿热症状者，可加用茜草、参三七、蒲黄炭等收涩止血。

　　(2)脾虚湿热证

　　治法：健脾益气，清利消肿。

　　方剂：参苓白术散加减。药用：生黄芪30g，党参10g，白术10g，茯苓皮30g，生薏苡仁15g，泽泻15g，怀牛膝15g，石韦15g，车前草15g，青风藤15g等。

　　方解：生黄芪甘温，健脾益气固表，利尿消肿。现代研究进展认为，黄芪具有增强机体免疫功能，抗衰老，促进蛋白合成，保肾利尿、抗炎和激素样作用;党参、白术、生薏苡仁健脾益气，化湿消肿。由于水肿为IgA肾病的常见临床症状，而水肿则“其制在脾”，补益脾气可绝其生湿之源。牛膝性平味苦、酸，补肝肾、强筋骨，活血祛瘀，利尿通淋，与黄芪相配补益脾肾，补气活血，并增利尿消肿之功;石韦苦、甘，微寒，清热利湿消肿，与黄芪相伍增其健脾利湿之效;青风藤性平，味苦辛，祛风湿，通经络，利小便，与石韦相配，增加利尿消肿祛湿之效，与牛膝相配，共成活血通络之功，与黄芪相配发挥益气活血通络及利尿消肿作用;现代研究进展则认为，青风藤具有抗炎、降压、免疫调节作用，能提高细胞免疫功能，纠正抑制性T-淋巴细胞功能缺陷，增强其对抗体过量的监视作用，使体液免疫恢复正常。茯苓皮、泽泻、车前草健脾利水，清利渗湿，增加利水消肿之功。诸药合用，具有益气健脾，清利消肿作用。

　　加减：由于慢性肾病病机多与肾气不足相关，脾虚湿蕴症状显著者，从脾治疗为主，而随着水湿或湿热症状的改善，常兼治肾，结合补益肾气，扶正固本，特别要注重补益气阴。常用杜仲、川断、生地、枸杞子、山茱萸、菟丝子等;脾虚夹湿，须分水湿与湿热。水湿内蕴，泛溢肌肤，水肿明显者，应加强利水消肿，加用玉米须、车前子、胡芦瓢、黑白丑等;而湿热较甚者，宜加强清利。以胃肠湿热为主者，常见食少便溏，舌苔黄腻，可加清利中焦湿热之品，如黄连、苍术、蒲公英、马齿苋、凤尾草等;伴有下焦湿热者，可见尿液浑浊，小便灼热，可加用黄柏、扁蓄、瞿麦、鸭跖草等清利下焦湿热;如因肠道感染导致血尿明显者，应结合清利凉血，可选用白茅根、大蓟、小蓟、生槐花、仙鹤草等;以脾气亏虚，水湿或湿热不甚者，宜加大补气药用量，如生黄芪可用至30～60g，并可配合固涩药物，如金樱子、复盆子、芡实等。

　　(3)肾虚湿瘀证

　　治法：益气养阴，解毒和络，清利湿热。

　　方剂：参芪地黄汤加减。药用：生黄芪30g，太子参15g，生地10g，山茱萸10g，山药15g，杜仲15g，枸杞子15g，茯苓皮30g，泽泻15g，怀牛膝15g，石韦12g，车前草15g，白花蛇舌草15g，雷公藤10g，生甘草5g等。

　　方解：由于本证以肾气虚或肾气阴两虚者多见，故益肾者以益肾气或益气养阴为主。方中生黄芪甘温，益气升阳，固表止汗，利水消肿;太子参补气而不温燥;山茱萸补益肝肾;生地、枸杞子补肾滋阴，与生黄芪相配，以益气养阴，气阴双补;山药、茯苓皮、泽泻既可健脾利水，也防养阴之品滋腻碍胃。杜仲、怀牛膝补益肾气，牛膝并可活血通络;石韦、车前草，白花蛇舌草用以清利湿热。由于肾虚湿瘀证大多见于久病，血尿、蛋白尿难治不消者，且肾活检病理改变大多较重者，故在治疗中可配合雷公藤，或另用雷公藤制剂，可提高临床效果。雷公藤苦、辛、凉，祛风除湿，活血通络，消肿止痛;生黄芪甘温，益气升阳，固表止汗，利水消肿，托毒生肌。现代研究进展认为，雷公藤具有抗炎、免疫抑制作用，但其毒副反应有肝功能损害、白细胞减少、胃肠道反应等。黄芪能增强机体免疫功能，延缓细胞衰老，具保肾利尿之功，并有类激素样作用，与雷公藤合用，既起到调节免疫作用，又制约了雷公藤的苦寒之味和毒副反应，保护肝功能，升高白细胞，并且大剂量黄芪和雷公藤合用还可提高降尿蛋白效果。生甘草甘温，益气缓中解毒，配伍雷公藤既然缓解雷公藤之毒性又可增其利湿解毒之功。诸药相配，以获益气养阴，解毒和络，清利湿热之效。

　　加减：若肾气不足，气化不利，水湿内蕴，泛溢肌肤，水肿明显者，应加强利水消肿，加用车前子、玉米须、胡芦瓢、黑白丑等;而下焦湿热者，可见尿频、尿急、尿痛，小便灼热者，可加用黄柏、扁蓄、瞿麦、鸭跖草、凤尾草等清利下焦湿热，伴有血尿者，并结合水牛角、大蓟、小蓟、生槐花清利凉血。对于本病瘀血证患者，通常临床表现较少，宜结合血液流变学，肾脏病理变化。对病程长，肾脏病理损害重，多见肾小球硬化和肾间质纤维化的患者，结合活血化瘀，如可根据瘀血的程度选择活血和络，或破血通络及虫类搜风通络。常用丹参、丹皮、赤芍、川芎、桃仁、红花、水蛭、全蝎、蜈蚣等。

　　1990年邹燕琴教授在南京中医学院学报系统介绍了中医中药辨证论治IgA肾病的十种治法经验，也一直被中医肾病界传奉至今。

　　2.在IgA肾病中医证治规律的研究中充分注意了发挥中、西医长处、互补的作用。例如：对IgA肾病的中西医结合循证医学研究结果，中医药A级推荐方案：IgA肾病肾脏病理改变在Ⅲ级以下(包括Ⅲ)，尿蛋白在3.0g以下，镜下血尿在++以下，表现为咽热证者，可用清热利咽、凉血止血法(或尿血宁片4#，一日三次)治疗2～6个月;表现为脾虚湿热证者，可用补气健脾、清利湿热法(或健肾片4#，一日三次)治疗2～6个月;表现为肾虚湿瘀者，可用补气养阴、清利活血法(或肾炎灵片4#，一日三次)治疗2～6个月。中医药C级推荐方案：肾脏病理改变在Ⅲ以上，尿蛋白在3.0g/d以上，尿红血球镜下++以上，表现肾虚湿瘀证者，可用补气养阴益肾，清利活血通络法(或肾炎灵片6#，一日三次，或雷公多甙片20～30mg，一日三次)，3～6个月。西医药推荐方案：建议尿蛋白在3g/d以上、肌酐清除率在70ml/min以上且肾脏病理改变较轻微的病例，可用强的松治疗4～6月，开始剂量1mg/kg/d，8周后改为隔日1mg/kg，之后逐渐减量;不主张对IgA肾病患者使用环磷酰胺、潘生丁及华法令三联疗法(A级推荐，建议为首选方案);扁桃体切除对反复发作的IgA肾病伴有扁桃体炎者可以有效(D级推荐，以历史文献及个案报道总结结果为依据);对伴高血压的IgA肾病，主张降压治疗，如可能则选血管紧张素转化酶抑制剂(B级推荐)。

　　3.临证注意点

　　(1)辨病与辨证相结合的分期分型论治是治疗的关键

　　IgA肾病是现代医学免疫病理诊断，因此，对本病的中医辨证施治也必须建立在西医辨病的基础之上。根据本病病因不明，病程较长，临床表现及病理变化呈多样性，且其组织学损害难以自动消退的特点，加强对IgA肾病辨证分型的研究十分重要。目前IgA肾病中医分型标准尚未确立，从临床体会中将本病按急性发作期和慢性迁延期两期进行分期分阶段的辨证分型较为合理。若IgA肾病发展到肾功能衰竭期，当按慢性肾衰辨证论治。在分期辨证中需注意知常达变，恰当立法，辨证遣方，注重疗效，方能达到临床疗效。对患者临床表现为肾病综合征，或病理检查为新月体增生、球囊壁粘连、基质大量增生等，须在西药糖皮质激素、免疫抑制剂、抗凝药、血小板解聚药及降脂药等基础上配合中药辨证论治。

　　(2)IgA肾病临床治疗须注意的几点：

　　①消除诱发因素。IgA肾病的诱发因素很多，如上呼吸道感染、消化道感染、疲劳过度等，均可使患者免疫功能低下而发病。因此，现代医学主张抗感染治疗，摘除反复发炎的扁桃体以及无麸质饮食，减少抗原经粘膜进入体内，以减轻或控制IgA肾病的发作。中医认为引起IgA肾病反复发作的因素有外感、湿热、饮食劳倦、情志等影响了脏腑正常生理功能而发病。治疗以祛邪为主或扶正祛邪兼用，以消除诱因，稳定病情。

　　②防止病情恶化。IgA肾病不是一个急性疾病，半数以上的患者日久进展到慢性肾功能衰竭。起病年龄大、持续大量蛋白尿、中度高血压及持续镜下血尿伴蛋白者，多预后不佳。中医辨证对年高体弱，肾气渐衰者;对脾肾亏虚，固摄无力，精微外泄者;对阴虚阳亢，正气渐伤，阴阳俱损者，要对症治疗，采用益气扶正，健脾益肾，平肝潜阳，调补气血阴阳的治法。治病求本，对症治疗，才能阻滞病情恶化，延缓肾衰过程或逆转病机，保护肾脏。

　　③辨证严谨，用药灵活。IgA肾病以反复性发作性肉眼血尿为特征，止血之法为常用之法，但临床上不能一味见血止血，要根据临床辨证恰当选用止血之药，善用凉血、活血、化瘀、温阳等止血之法。如阴虚内热型血尿，单纯滋阴清热止血效果不佳时，必须寓滋阴清热，化瘀止血为大法，养中有清，止中有化，使肾阴复而络脉宁，瘀热去而尿血止

　　④活血化瘀是治疗的重要途径。IgA肾病病理变化常有系膜增生，或兼有局灶性节段性肾小球硬化，临床多见血瘀征象。中医认为肾病血尿日久脏腑功能失调，气机郁滞，血脉运行不畅，易于形成瘀滞，故临床治疗时应兼顾“久漏宜通”的原则，用活血化瘀之品，使瘀化血行，血气调和，其血自止;或寓攻于补，扶正化瘀。即治血尿毋忘化瘀利小便，补气、滋阴中当以祛瘀活血止血为大法。在辨证治疗IgA肾病时，要重视活血化瘀药的应用。

　　(3)注重治疗IgA肾病中药药理研究

　　临床药理学研究表明，中医药在抗炎，抑制免疫复合物的沉积，阻滞肾小球的硬化，止血尿、降尿蛋白等方面有强大的优势。现代研究进展的雷公藻多甙治疗IgA肾病，除IgG及IgA 有显著降低外，尿蛋白和红细胞数也显著减少;茜草双脂可以明显减少IgA肾病的血尿，治疗后尿沉渣中红细胞计数减少95%以上;冬虫夏草可以改善IgA肾病小鼠巨噬细胞吞噬功能，降低循环免疫复合物;肾炎血尿康(栀子、生地、丹皮、白茅根、益母草、牛膝、川芎、泽泻、车前草、小蓟等)可以使IgA肾病小鼠IgA水平下降，抑制免疫复合物沉积，减轻肾小球炎症作用。

　　近年来我们从调控基因表达水平和细胞凋亡研究了治肾中药的作用机理，如：①健肾片对IgA肾病大鼠模型肾组织TGF-β1含量及其mRNA表达的影响：结果发现，健肾片治疗组可明显抑制IgA肾病模型肾组织中TGF-β1的分泌及其mRNA表达，显示健肾片在治疗IgA肾病过程中可抑制肾组织中TGF-β1的升高，从而控制ECM的增生，延缓肾小球硬化的进展，取得治疗IgA肾病的疗效。病理检查也证实，健肾片治疗组IgA肾病大鼠的系膜区细胞外基质明显减少。②肾炎灵片对IgA肾病大鼠模型炎症细胞因子及其mRNA表达影响的研究：结果发现肾炎灵片能明显减少PDGF和TGF-β1在肾小球尤其是在肾小管间质部位的分布，降低IgA肾病大鼠肾组织中PDGF和TGF-β1的mRNA水平。与黄葵胶囊和强的松相比，有显著性差异(p<0.05)。说明肾炎灵片可能通过抑制PDGF与TGF-β1的蛋白和mRNA表达从而抑制系膜细胞增生和基质增加。