邹氏治小儿肾病经验

　　【临证经验】

　　1.认识脾肾亏虚是小儿水肿的发病根本，注重调理脾肾

　　隋巢元方的《诸病源候论》已对小儿水肿有专篇论述，认为：“水病者，由脾肾俱虚故也，肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液肌肤，流通四肢，所以通身肿也，令人上气体重，小便黄涩，肿处按之随手而起是也”。南宋的《小儿卫生总微论方》则为首先专论小儿水肿的儿科专著，其曰：“水肿之证，脾土受亏，不能治水，肾水泛滥，浸渍脾土，水渗皮肤，肌肉发肿……”。祖国医学早已认识到脾肾亏虚是小儿水肿的发病根本。

　　由于小儿先天薄弱，禀赋不足，其“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，钱乙在《小儿药证直诀》中论治小儿五脏证治特点时认为小儿“肾本虚”，小儿肾虚为发病之本。因肾主水，有调节、输布水液和排泄尿液的功能，肾气不足则气化不利，开阖失司，水液潴留，泛溢肌肤而成水肿。而小儿时期的另一体质特点是“脾常不足”，一则因脾胃嫩弱，发育未全，功能未健，“形”与“气”与成人相差甚远;二则因小儿处于生长发育阶段，不仅需要维持机体正常的生理活动，且需保证生长发育所必需的营养精微，故常见脾虚。而“诸湿肿满，皆属于脾”，肾病及脾，运化失司，不能制水，水湿停聚而成肿。

　　正常时脾肾相与联系，相互制约，肾气有赖于脾气输布精微之充养，脾气又赖肾气之温煦、推动。如脾肾虚弱，则水液输布、气化失职，水道不通，泛溢肌表而成水肿;统摄不固，精微随尿液外泄而见蛋白尿;气不摄血，血从下溢而见血尿。所以，在本病的治疗中特别应注重调理脾肾，因水肿“其本在肾”，“其制在脾”。

　　2.本病多因风邪袭肺而诱发，去除诱因甚为重要

　　由于小儿肺为娇脏，主气而清肃宣降，通调水通，下输膀胱。小儿肺常不足，藩蓠空疏，而风为百病之长，故小儿易感风邪，而致肺失宣肃，气化失常。加之小儿脾肾多虚，肺脾肾三脏功能失调，遂致水液输布、运化、排泄功能失职而发病。感受外邪，肺卫失和是导致肾病综合征复发及难治的主要因素之一。

　　感受外邪，肺卫失和，患者常可见到咽喉红肿疼痛，咽痒而干，扁桃体肿大或伴发热、咳嗽。治疗时重者先祛邪，后扶正，方药专以清肺利咽，缓图治肾;轻则扶正化湿兼以利咽祛邪，可选用玄麦甘桔汤及银翘散加减，药用金银花、连翘、玄参、麦冬、桔梗、山豆根、射干、牛蒡子、重楼、蝉蜕、制僵蚕、芦根、生甘草。如肺经热盛者，加用桑白皮、炒黄芩、炒栀子，咽喉局部可喷以西瓜霜或锡类散。

　　3.中西医结合发挥各自长处，取长补短

　　本病单纯中医治疗尽管有效，但缓解率仍不能令人满意。激素+免疫抑制剂并配合中医药结合治疗，发挥各自长处，可取长补短，减毒增效。在激素治疗初中期阶段多见阴虚，撤减激素阶段常有阳虚，激素使用的早期、中期、撤减期各个不同阶段应树立不同的治疗中心，突出中医辨证论治。如在激素治疗的早期，由于疾病的不同，选用的剂型与剂量各异，由于激素的治疗作用尚未显示，中医药配合治疗应以辨证论治，治疗原发病为主，以改善患者症状，清除激素使用的障碍，为激素更好发挥作用创造条件。在激素治疗维持期，因患者经一段时期的大剂量激素治疗后，原发病的症情得到了控制，但激素的副作用在这时有所表现，中医药治疗的目的应从辨证治疗原发病转变为防治激素的副作用，以使激素治疗顺利进行，完成总的疗程。撤减激素时由于长期应用激素治疗，使患者出现不同程度的肾上腺皮质功能低下或肾上腺皮质萎缩。因此，在撤减激素的过程中，部分病人可出现病情“反跳”。此期中医药治疗的目的是充分发挥中医药的代激素作用，并增强肾上腺皮质功能，使肾上腺皮质增生而恢复正常，从而阻止撤减激素所引起的“反跳”现象，使激素的撤减安全进行，缩短用药周期。激素撤除后的恢复阶段，由于激素治疗后，机体内部脏腑机能紊乱，气血阴阳偏盛或偏衰，一旦停用激素，则诸症纷起，出现较多的激素并发症，故此期中医药治疗，以巩固激素所取得的对肾脏病的疗效，恢复受激素损害的脏腑机能，重新调整机体的阴阳气血平衡为目的。

　　邹云翔教授在70年代创立的针对难治性肾病综合征及应用激素而发生药物性柯兴氏综合征治疗的疏滞泄浊法，对后世具有重要的指导意义。该法适用于肾病综合征运用激素后尿蛋白不消，或因无效且激素副作用较明显而停药者。主要症状为浑身疲乏无力，胃纳减少，有药物性柯兴氏综合征，脉细，苔白腻。邹老以越鞠丸加减疏滞泄浊，药用苍术、苡米、香附、玉金、合欢皮、半夏、陈皮、当归、红花、川芎、桃仁、神曲、茯苓、芦根等疏其气血，泄其湿浊痰瘀，使失常之升降出入功能得以恢复。

　　在联合细胞毒药物使用中，常影响疗程进行的是病人出现严重消化道反应、骨髓抑制和肝功能损害，中医药治疗应分别配以健脾和胃法，补养气血法和疏肝利湿法，方剂分别选用香砂六君子汤、十全大补汤和柴胡疏肝散合茵陈五苓散可减轻细胞毒药物的副作用。